Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

г. Кемерово

Я, {ФамилияИмяОтчество},

паспорт: {СерияНомерПаспорта}

выдан: {Выдан}, {ДатаВыдачи}

проживающий (-ая) по адресу: {АдресРегистрации},

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», действуя свободно, своей волей и в своем интересе,  даю информированное и сознательное согласие на обработку следующих  персональных данных (далее – «Согласие»): биометрические персональные данные – сведения, которые характеризуют мои физиологические и биологические особенности, на основании которых можно установить личность: мои фото – и видеоизображения; персональные данные — фамилия, имя, отчество, пол, гражданство, дата и место рождения, номер основного документа удостоверяющего личность, сведения о дате выдаче указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации) и места пребывания, идентификационный номер налогоплательщика; данные полиса ОМС (или ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), сведения о состоянии здоровья (степень расстройства функций организма, заболевания,  дефекты, травмы); контактные данные (номер мобильного телефона, адрес электронной почты).

Настоящее Согласие дается мной Обществу с ограниченной ответственностью  СП «Аполлония»,  ОГРН 1094205015464, место нахождения: г. Кемерово, пр. Шахтеров, 109-113, именуемому далее «Оператор».

Настоящее Согласие дается мной в следующих целях: предоставления медицинских услуг; заключения с Оператором договоров, их исполнения, изменения и прекращения; ведения переписки и предоставления информации; ведения бухгалтерского, статистического учета и отчетности, делопроизводства, доставки почтовых отправлений; информационного обеспечения деятельности  Оператора, в том числе создания и поддержания работы корпоративных порталов (сайтов) Оператора в сети Интернет; ведения и актуализации базы пациентов; проведения опросов, направленных на выявление удовлетворенности/неудовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг; информирования меня о предоставляемых Оператором медицинских услугах, проводимых мероприятиях и акциях.

Оператор вправе осуществлять автоматизированную обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Согласии, их обработку без использования средств автоматизации, а также смешанную обработку таких данных, в том числе с передачей по внутренней информационно-телекоммуникационной сети, а также сети Интернет.

Настоящее Согласие  предоставляется мной на осуществление Оператором любых действий в отношении персональных данных, перечисленных в настоящем Согласии, включая, но не ограничиваясь следующими: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Настоящее Согласие действует  до момента его отзыва в порядке, установленном настоящим Согласием. Я оставляю за собой право отозвать свое Согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении лично под расписку представителю Оператора.

Я уведомлен (-а) о том, что в случаях и в сроки, установленные законодательством, Оператор уничтожит мои персональные данные. Дополнительное уведомление Оператором об уничтожении персональных данных предоставляется по моему письменному запросу. Настоящим подтверждаю, что уведомлен (-а) о том, что в зданиях и помещениях Оператора в целях безопасности ведется непрерывное видеонаблюдение и осуществляется аудио- и видеозапись. Подтверждаю, что я ознакомлен (-а) с «Положением о защите персональных данных пациентов ООО СП «Аполлония», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

✓______________/{ФамилияИмяОтчество}